手術同意書
未成年者手術の親権者同意書
20歳未満の方が当院で手術をご希望される場合、親御様のご同意が必要です。
原則として未成年の方は親御様ご同伴でご来院いただき、ご一緒にカウンセリングをお受けいただいております。
ご同伴ではなくとも手術前に親御様にご来院いただき、当院より親御様に手術に関するご説明を行うことも可能です。
いずれにせよ親御様が当院で手術をお受けになることに賛同した場合に限り、 未成年の患者様の手術をお引き受けしております。
ご遠方、お仕事などのご事情でやむを得ず親御様がご来院出来ない場合は、 親御様と電話などで意志確認をした上で、親御様に未成年者手術同意書にご記入、
ご捺印いただき、 ご本人様がご来院時に当院にご提出いただくことで代用いたします。PDFファイル形式の手術同意書は、
PCサイトよりダウンロードして印刷し、ご利用いただけます。
同意書記入項目
・被施術者氏名
・施術内容
・同意書記入日
・保護者氏名、続柄
同意書サンプル
■治療費用
■実例写真紹介
■女性化乳房手術について
→偽性女性化乳房治療
→真性女性化乳房治療
→ご来院から手術までの流れ
→日帰り手術
→アフターケア1年間保証
→ドクターによる仕上がりの違い
→手術の痛みについて
→完全無痛麻酔について
■バストに関連する治療
→乳頭縮小術
→乳輪縮小術
■女性化乳房の基礎知識
→女性化乳房について
→女性化乳房の原因
→外見の問題
→乳腺のしこりの痛み
→乳がんの恐れ
■ｸﾘﾆｯｸについて
→ｱｸｾｽ･地図
→院長ﾌﾟﾛﾌｨｰﾙ
■患者様の声
■マスコミへの掲載履歴
■実例写真紹介
■女性化乳房手術について
→偽性女性化乳房治療
→真性女性化乳房治療
→ご来院から手術までの流れ
→日帰り手術
→アフターケア1年間保証
→ドクターによる仕上がりの違い
→手術の痛みについて
→完全無痛麻酔について
■バストに関連する治療
→乳頭縮小術
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■女性化乳房の基礎知識
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→外見の問題
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